Uncategorized

СИНДРОМ ПСЕВДОТУМОРА ГОЛОВНОГО МОЗГА ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

В 1904 г. Nonne впервые предложил различные неопухолевые заболевания, протекающие с характерными признаками для опухоли головного мозга, расценивать как псевдотумор (цитир. по Гусеву В.А. и Дееву А.Д., 1982).

В.В. Михеев (1962) считает, что в клиническую картину псевдотумора могут входить различные сосудистые заболевания мозга, интракраниальная гипертензия, очаговые поражения головного мозга.

Кроме того, при этом могут наблюдаться гемипарез и гемиплегия и характерным являются упорные головные боли, рвота, брадикардия, загруженость и заторможенность больного, отек соска зрительного нерва, повышение ликворного давления, а иногда и белково-клеточная диссоциация, характерные для опухоли головного мозга.

Н.И. Гращенков, А.В. Снежевский (1968) отмечают, что псевдотуморозный синдром при гипертонической болезни напоминает клиническую картину, возникающую при развитии опухоли в лобной доли мозга (интенсивная головная боль, эйфоричность, брадипсихизм с замедленностью движений, раздражительность, гневливость), развивающийся острое изменением соска зрительного нерва, повышением ликворного давления. Данный синдром при гипертонической болезни следует отдифференцировать от опухоли головного мозга. Ошибочная диагностика ведет к неадекватному лечению и неправильной акушерской тактике.

Синдром псевдотумора при беременности развивается на фоне ревматического васкулита и гестозов 2-ой половины беременности (нефропатия 11-111-ей стадии, преэклампсия, эклампсия), при гипертонической болезни, при хроническом гломерулонефрите и других заболеваниях (Полыковская И.Д., 1963; Гусев В.А., Деев А.С., 1982).

Более вероятной причиной развития псевдотумора в период беременности И.Д. Полыковская (1963) считает тромбоз поверхностных церебральных вен вследствии изменений сосудистой стенки и повышения свертываемости крови. Такого же мнения и В.А. Гусев, А.С. Деев (1982).

В генезисе данной патологии И.Д. Полыковская (1963) не исключает изменений всей соединительно-тканевой системы, наблюдающихся при гестозах второй половины беременности с грубым нарушением проницаемости сосудистых стенок, что способствует появлению отека и набухания вещества мозга.

Автор описывает три случая развития псевдотумора при беременности в разные сроки (II, 27, 32 недели) на фоне раннего и позднего гестоза беременности. Причем у двух больных была клиника субарахноидального кровоизлияния. У одной беременной кровоизлияние развилось во время беременности, у другой сразу после родов. В послеродовом периоде автор отметила полное выздоровление.

Интерес представляет одна из таких больных, которая после перенесенного субарахноидального кровоизлияния была четыре раза беременна, из которых две закончились нормальными срочными родами и было два аборта.

В.А. Гусев и А.С. Деев (1982) наблюдали у 22 больных из 90 с разными формами патологии мозга картину псевдотумора у беременных. Причем до наступления беременности заболели 13 женщин, во время беременности 7, в послеродом периоде 2.

Псевдотумор был обусловлен венозной энцефалопатией у 12 больных, тромбозом вен и синусов мозга у 7 и кровоизлиянием у 3.

Авторы описали три типа течения псевдотумора: 1 тип — прогрессирующее течение с быстрым нарастанием неврологической симптоматики; II тип — постепенное медленное развитие; III тип — волнообразный с периодическими ремиссиями.

Из 22 больных двое погибли, Исход беременности прослежен у 20 больных, самостоятельные роды прошли у 15 беременных, у 5 — родоразрешение было путем кесарево сечения. На основании своих наблюдений авторы считают, что одной из причин клинической картины псевдотуморного синдрома у беременных является острое или хроническое нарушение мозгового-кровообращения.

При выявлении застойных сосков зрительных нервов на фоне головных болей, рвоты и др. симптомов они рекомендуют тщательное обследование беременных у невропатолога для исключения опухоли головного мозга.

В более позднем сообщении А.С. Деевым и В.А. Гусевым (1990) опубликованы результаты обследования 240 женщин с подозрением на наличие опухоли головного мозга. У 16 пациенток были выявлены опухоли, у 224 — церебральный псевдотуморозный синдром. У 20 беременных диагностирована гиперпродукция ликвора сосудистыми сплетениями боковых желудочков из-за повышения уровня эстрогенов.

Авторы отметили, что клиническая картина при доброкачественных гипертензионных синдромах у беременных и небеременных существенно не отличалась.

Заболевание развивается постепенно или остро. Степень тяжести зависит от клинического течения основного заболевания и связанных с-ним изменений сосудистой стенки и коагулограммы.

Начальным сиптомом псевдотумора считаются головные боли, связанные с отеком мозга, причем боли с постепенным нарастанием интенсивности. В.А. Гусев и А.С. Деев характерным для этой патологии считают усиление головных болей во второй половине ночи и также отмечают диффузный или мигрирующий характер боли. У большинства больных выявляются четкие локальные знаки, имеющие надглазничную или теменно-затылочную локализацию.

Вторым частым симптомом считается рвота спонтанного характера, обычно по утрам или на высоте головных болей, не связанная с приемом пищи. У ряда больных наблюдаются вестибулярные нарушения, проявляющиеся головокружением, нарушением равновесия, нистагмом. Особенно эти симптомы проявляются у больных с тромбозом мозговых вен (Гусев В.А., Деев А.С., 1982).

Очаговая симптоматика проявляется в виде двигательных расстройств, поражения черепных нервов, расстройства чувствительности.

Следовательно, клиника сопровождается общими симптомами, связанными с ликворной гипертензией и нарастающей локальной патологией с проявлением фокальных джексоновских припадков, т.е. локальными эпилептическими припадками.

Возможна многоочаговость мозгового процесса, т.е. диффузность с появлением следующего неврологического статуса: ассиметричная иннервация лица, нарушение функции глазодвигательных нервов, анизогиперрефлексия, оральные патологические рефлексы, изменение тонуса мышц. При наличии двигательного беспокойства, припадков в дальнейшем наступает угнетение, полная адинамия, дезориентация в начальных стадиях и потеря сознания в более поздней стадии отека мозга.

При обследовании больных выявляется: ригидность затылочных мышц, изменения глазного дна: застойные явления, отек сосков зрительного нерва, прекращение пульсации сосудов, расширение вен, увеличение “слепого” пятна, кровоизлияния в сетчатку. Присоединяются психопатологические расстройства с различной степенью проявления (глубокая потеря сознания или оглушенность), изменение сна и настроения, вялость и апатия, обмороки и т.д.

В.А. Гусев и А.С. Деев (1982) приводят данные эхоэнцефалографии и РЭГ как методов, позволяющих уточнить диагноз. На эхоэнцефалограммах регистировались признаки отека мозговой ткани или гидроцефалии (затруднение идентификации М-эха, появление дополнительных тиков, расширение основания срединного комплекса). На РЭГ авторы наблюдали признаки застоя венозной крови внутри полости черепа (закругление верхушки реографической волны, растянутость катакроты со смещением дикротического зубца кверху, появление венозных волн).

Исход заболевания, в отличии от артериальных инсультов, более благоприятный, развиваются коллатерали и восстанавливается кровообращение. При прекращении беремености или в послеродовом периоде происходит регресс симптомов болезни. Ликвидация этих изменений после прерывания беременности и родов лишний раз подтверждает связь псевдотумора с беременностью (Полыковская И.Д., 1963). А.С. Деев (1993) считает, что одной из основных причин
развития синдрома центрального псевдотумора является поздний токсикоз беременных, т.е. нарастающий отек головного мозга.

Н.П. Романовская, Т.Н. Кузьмина, М.Ф. Якутина, И.И. Астапенко (1976) описывают два случая изменения нервной системы беременных на малом сроке, выражающиеся резкой внутричерепной гипертензией с грубыми симптомами, выпадением супра или субтенториальной локализации. Первый случай авторы трактуют как псевдотумор, во втором случае был инсульт при тромбофлебите мозговых вен, причем у беременных с благоприятным анамнезом и течением беременности. Подобную клинику беременных описывают Л.Я. Блехман, И.Д. Полыковская (1963) и называют также псевдотумором.

Приводим клинические наблюдения за беременными, госпитализированными для лечения и родоразрешения в акушерско-гинекологическую клинику Казанского ГИДУВа.

Больная Т. Л., 21 год, переведена из неврологического отделения МСЧ СК, где находилась с диагнозом: беременность 28-29 недель, состояние после эклампсии с субарахноидальным кровоизлиянием и отеком мозга. Состояние тяжелое. Сознание заторможенное. На вопросы отвечает с трудом, односложно, чаще кивая головой, А/Д — 150/100 мм рт.ст., пульс —64 уд. в минуту, ритмичный.

Заболела ночью, появились боли в подложечной области. Сама вызвала рвоту и приняла желудочные таблетки, боли уменьшились, но начались сильные головные боли. Ночь спала. Утром, выйдя во двор, потеряла сознание, были судороги и пена изо рта.

В неврологическом отделении произведена спинномозговая пункция — в ликворе обнаружена кровь, поставлен диагноз — субарахноидальное кровоизлияние.

Акушерский статус: Живот правильной овоидной формы. Положение плода продольное, предлежит головка, высоко над входом в малый таз. Дно матки на 2,5 пальца выше пупка. Матка периодически приходит в тонус. Сердцебиение плода справа, ясное, 130 уд. в минуту. P.: влагалище нерожавшей.

Шейка сохранена. Канал пропускает палец, определить наличие плодного пузыря не удалось, как и попытка вскрыть его. Предлежит головка, расположена высоко над входом в малый таз. Мыс не достижим.

Диагноз; беременность 28-29 недель. Состояние после эклампсии с субарахноидальным кровоизлиянием.

Консультация невропатолога: Состояние тяжелое, больная заторможена, быстро истощается. Односложно отвечает на вопросы. Зрачки сужены с обеих сторон, имеется птоз верхнего века, больше справа. Не доводит глазное яблоко на 3-4 мм справа. Парез нижней ветви правого лицевого нерва.

Четких нарушений чувствительности не выявляется. Активные движения в правых конечностях совершает в более медленном темпе, несколько хуже выполняет пальценосовую пробу справа.

Подошвенные рефлексы снижены, справа намек на рефлекс Бабинского, нерезко выраженная пирамидная гипертония в правой руке. имеется ригидность затылочных мышц, умеренно выраженный симптом Кернига с обеих сторон. Не контролирует функцию сфинктеров.

Пульс —70 уд. в минуту, А/Д — на левой руке — 190/130 мм рт.ст. на правой — 200/130 мм рт.ст., через 5 минут — 180/100 мм рт.ст. на обеих руках.

Диагноз: Субарахноидальное кровоизлияние в период припадков эклампсии с последующим развитием отека мозга и явлением смещения мозга (псевдотумор).

Назначения: интенсивная дёгидратационная терапия, при неэффективности ее, по жизненным показателям — кесарево сечение под местной анестезией, дополнительно — анальгетики,
седуксен и др.

1. В/венно капельно — маннитол 20% — 150,0
2. Гемодез — 200,0
3. Эуфиллин 2,4%—2,0
4. Дибазол 2% — 20
5. Реополиглюкин 500,0
6. Панангин — 10,0
7. Глюкоза 5% — 250,0
8. Корглюкон 0,06% — 0,5
9. Викасол внутримышечно 1%—1,0—2 раза в день
10. Седуксен внутривенно
11. Через пять часов после вливания маннитола-лазикс 2,0 в/м.

Общее количество жидкости довести до 1,5 литров в сутки. Дополнительно — магнезиальная терапия по Бровкину. При сохранении высокого артериального давления — пентамин, дроперидол.

Анализ мочи; белок — 3,3 %о; в осадке — цилиндры гиалиновые и зернистые; Л—2-4 в п/зр; эр. — 3-6 — свежие в поле зрения.

Мочевина — 92 мг%. Протромбиновое время — 25″ — 92%. Анализ крови — Л-14700, сегментоядерных — 78, гемоглобин — 15 гр%, СОЭ — 25 мм/ч.

На 2-ой день после проведенного лечения состояние беременной несколько улучшилось.

Консультация невропатолога. Клинических признаков нарастания неврологической симптоматики патологии субарахноидального пространства нет. Показаний для срочного родоразрешения нет.

На 4-й день после поступления и на 7-ой день заболевания ночью появились схваткообразные боли внизу живота. Вскрыт плодный пузырь. С целью усиления родов проведена стимуляция хинином дробно, окситоцин капельно на фоне арфонада под контролем артериального давления. Продолжено лечение нефропатии — магнезиальная терапия по Бровкину, внутривенно гемодез, панангин, аскорбиновая кислота.

Через 9 часов родилась девочка, живая, массой 800,0; роды протекали нормально. Артериальное давление выше 160/100 мм рт.ст. не повышалось.

В послеродовом периоде: А/Д — до 160/100 — 150/100 мм рт.ст. Получала назначенные неврапатологом препараты — викасол 1% от 1,0 до 10,0; аскорбиновая кислота 5% — 5,0 в/ м, витамины группы В; пенициллин; лазикс — 2,0 в/м 2 раза в день; гипотензивные препараты, учитывая артериальное давление.

Была неоднократно проведена магнезиальная терапия по Бровкину. Ребенок был переведен в детское отделение, умер.

На 15-й день больная переведена в неврологическое отделение городской больницы.

Ко дню перевода: А/Д — 130/100 мм рт.ст.; 135

Анализ крови: СОЭ — 32 мм/час: Л-9800; гемоглабин — 14гр%.

Протромбиновое время: -22″ — 104%; Фибриноген — 0,48 мг%; Тромботест — V тип. Содержание мочевины — 40 мгр.

Анализ мочи: — Белок — 0,198%; Л—2-3 в п/зр; Эр—1-2 в п/зр.

2. Беременная E.G., 31 год. Направлена с угрозой прерывания беременности при сроке 26-27 недель. Диагноз: Базальный лептоменингит.

В анамнезе: корь, коклюш, хронический гастрит, почечная колика, базальный лептоменингит.

Менструация — с 14 лет по пять дней, через 23-30 дней. Половая жизнь с 24 лет.

Беременость IV (1 беременность закончилась нормальными родами, вторая и третья — медицинскими абортами).

До поступления в клинику находилась в другом стационаре с ; угрозой прерывания беременности. Ввиду неэффективности., терапии обратилась в клинику.
;
Жалобы на головокружение, периодическую головную боль, 1 сердцебиение, дрожь по всему телу, слабость, быструю 1 утомляемость. Четыре года назад перенесла базальный лептоменингит. Лечилась в стационаре шесть месяцев. После. госпитализации — не лечилась.

Беременность соответствует сроку 24-25 недель, матка вне; тонуса, пальпировать части плода не удалось. Сердцебиение, выявлено при УЗ-исследовании.

Диагноз: Беременность — 24-25 недель. Остаточные явления: лептоменингита с рецидивом во время беременности.

Рекомендовано:

1. Консультация невропатолога для решения вопроса 6: возможности продолжения беременности.
2. Стол № 5.
3. Туринал по 1 табл. х 3 раза в день.
4. Витамин “Е” по 1 капле в день.
5. Седуксен по 1 табл. х 2 раза в день.
6. Консультация окулиста.

Консультация окулиста. Гиперметропатия, умеренное расширение вен сетчатки.

Рекомендовано: Очки, глазная гимнастика. Осмотр терапевта; хронический гастрит с пониженной кислотностью, хронический холецистит вне обострения. Анемия смешанного генеза (беременных+гастрогенная).

Остаточные явления базального лентоменингита в виде интракраниальной гипертензиц.

Осмотр невропатолога: жалобы на приступы, начинающиеся с головной боли, озноба, сердцебиение; приступы сопровождающиеся общей слабостью, тошнотой. Повторяются ежедневно, длительностью от 20 до 30 мин., после них сохраняется головная боль. До беременности частота приступов — один раз в месяц.

Объективно — со стороны центральной нервной системы выявляются остаточные явления перенесенного в прошлом пареза правого лицевого нерва и лептоменингит в 1979 г.

РЭГ — признаки легкой заинтересованности мио-диэнцефальных структур головного мозга.

Эхоэнцефалография — смещение М-эха и признаков внутричерепной гипертензии не выявлено.

Заключение — остаточные явления перенесенного базального лептоменингита, проявляющегося в период беременности диэнцефальными кризами со значительными функциональными наслоениями.

Имеющаяся патология не является показанием для прерывания беременности.

Рекомендовано: наблюдение невропатолога, седативные средства (седуксен), общеукрепляющая терапия. Беременная выписана под наблюдение женской консультации и невропатолога со следующей рекомендацией — родоразрешение через естественные родовые пути с выключением второго периода родов.

При дальнейшем уточнении об исходе родов выяснилось, что роды прошли по рекомендованной тактике — родился живой мальчик массой 2950 г.

Related Articles

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *

Close