Uncategorized

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ

До планирования беременности желательно предварительно добиться устойчивой ремиссии. В случаях возникновения миастении во время беременности необходимо сразу начинать лечение преднизолоном (Гехт Б.М., Ильина Н.А., 1984; Коломенская Е.А., Андреев И.И., Ибрагимов Г.В., Одинцов Т.А., 1984; Новиков Ю.М., Архангельский Е.А., Ланцев Е.А., 1976).

1. В первом триместре беременности необходима госпитализация в стационар неврологического профиля для решения вопроса о возможности продолжения беременности.

При легкой форме миастении или компенсированном процессе и при желании иметь ребенка беременность может быть сохранена под наблюдением акушера, терапевта, невропатолога и эндокринолога с продолжением приема препаратов типа прозерина в комбинации с оксазилом, витаминами В и В , хлористым калием.

Беременным с миастенией противопоказано применение калий-выводящих диуретических препаратов, хинина, миорелаксантов курареподобного действия, транквилизаторов и препаратов производных бензодиазепина. (Иванов И.П. и соавт., 1983).

При продолжении беременности больные должны находиться под постоянным наблюдением невропатолога и акушера. Во время беременности необходимо предохранять их от мышечных перегрузок, от эмоциональных потрясений, от инфекции верхних дыхательных и мочевых путей. Все это может явиться провоцирующим моментом для развития миастенического криза.

Частым осложнением во время беременности у женщин с миастенией являются гестозы и при лечении этой патологии необходимо помнить, что нельзя назначать калийвыводящие диуретики: гипотиазид, лазикс и др. (Иванов И.П. и соавт., 1989).

При ухудшении состояния в период беременности необходимо повышение дозы антихолинэстеразных препаратов.

2. Прерывание беременности показано в случае неэффективности проводимой терапии и выраженной клинике миастении при любом сроке беременности. Однако по мнению Дж. Браун и Г. Диксон (1982) прерывание беременности не облегчает состояние больных. В связи с тем, что прерывание беременности не улучшает, а наоборот, сам процесс аборта ухудшает состояние больных, N. Kosovsky et а1 (1955) считают, что нет необходимости при миастении прерывания беременности. Такого же мнения И.Д. Полыковская (1967). И.П. Иванов и соавт. (1983, 1989) показанием к прерыванию беременности считают только прогрессирующее нарастание миастенического процесса, не коррегируемое антихолинэстеразными препаратами и препаратами калия.

При вовлечении в процесс жизненно-важных органов прерывание беременности по данным авторов считается необходимым при любом сроке беременности. При настойчивом желании иметь ребенка беременность может быть сохранена даже при лечении преднизолоном, которое должно проводиться через день и в послеродовом периоде (Иванов И.П. и соавт., 1989).

3. Дородовая госпитализация в стационар должна быть за 2-3 недели с учетом возможности нарастания миастенических симптомов перед родами. В родильном доме должна быть организована обязательная консультация невропатолога для определения тактики лечения, составлен план ведения родов, должен быть уточнен метод родоразрешения в зависимости от состояния больной. Не допускать перенашивания беременности. Необходимо помнить о своевременном родовозбуждении. При этом необходимо исключить очистительную клизму.

4. Родоразрешение должно проводиться в основном через естественные родовые пути (Иванов И.П. и соавт., 1989) с адекватным обезболиванием и в присутствии анестезиолога и неонатолога. Не рекомендуется для этой цели применять морфин, петидин, оказывающие подавляющее действие на дыхательный центр роженицы. Оправданным методом обезболивания И.П. Иванов и соавт. (1989) считают электрообезболивание (аппарат ЛЭНАР), применение не наркотических аналгетиков. Кроме того, авторы отмечают, что у этих больных нередки быстрые роды, что объясняют релаксацией произвольных мышц и силой маточных сокращений, стимулируемых антихолинэстеразными препаратами.

Также необходимо помнить о возможности слабости родовой деятельности; хотя она встречается редко у этих больных. Необходима своевременная стимуляция родов окситоцином, простагландином (Иванов И.П. и соавт., 1983).

Во втором периоде родов возможно ослабление тонуса мышц шеи, конечностей и поэтому должны быть подготовлены для проведения родов акушерские щипцы. За 1/2 часа до 2-го периода родов рекомендуется вводить неостигмин или пиридостигмин 0,5-1 мг парентерально (Браун Дж., Диксон Г., 1982).

В третьем периоде родов — обязательная профилактика атонического кровотечения. Миастения не является основанием для родоразрешения операцией кесарево сечение, т.к. клиническое проявление процесса не распространяется на мышцы матки. Родоразрешение операцией кесарева сечения проводится при обострении заболевания и у больных с дыхательной недостаточностью под эндотрахеальным наркозом, с применением управляемого дыхания (Беккер С.М., 1970).

В послеродовом периоде — обязательное продолжение лечения основного заболевания (антихолинэстеразные препараты, преднизолон, подавление лактации), консультация невропатолога для решения вопроса о возможности выписки из стационара или перевода родильницы в неврологическое отделение. Опасным для этих больных являются инфекции (мастит и др.), которые могут способствовать рецидиву заболевания. Поэтому современное лечение послеродовых инфекций является важным для профилактики рецидива миастении.

5. У новорожденных в первые 2 недели обычно наблюдаются признаки так называемой транзиторной миастении (гипотония, гипорефлексия, слабость), проходящие при лечении прозерином (Иванов И.П. и соавт., 1983). Подобное состояние новорожденных описывают Дж. Браун, Г. Диксон (1982). Они считают, что у этих детей клиника миастении проявляется с 3 дня жизни и продолжается от одной до 5 недель. И.П. Иванов, Е.А. Коломенская, А.Н. Яковлева (1989) для терапии неонатальной миастении рекомендуют следующее:

— обеспечение адекватной дыхательной помощи вплоть до искусственной вентиляции легких; — питание через зонд;

— при выраженных клинических проявлениях — начинать терапию прозерином — 4-6 инъекций в сутки по 0,1 мг за 30 минут до начала кормления. По мере улучшения состояния количество инъекций уменьшать до 2-3 раз в сутки; при тяжелых формах — заменное переливание крови, плазмаферез.

Под нашим наблюдением находились 9 беременных с миастенией с различным клиническим течением болезни. У всех этих больных нами отмечено ухудшение основного заболевания в первые 3 месяца беременности и в послеродовом периоде. Двум больным категорически ставился вопрос о необходимости прерывания беременности. Однако они продолжали беременность при резком ухудшении основного заболевания, несмотря на предупреждение о возможном тяжелом исходе. Из них одна подверглась хирургическому лечению — тимомэктомии в послеродовом периоде. Из 9 беременных у одной беременность была переношенная, сроком 42-43 недели.

Родоразрешены через естественные родовые пути 8 женщин. У одной роды закончились операцией кесарева сечения ввиду начавшегося кровотечения вследствие предлежания плаценты.

Новорожденные в перинатальном периоде проявляли вялость, гипотонию, у 2-х была пневмония. Исход в последующем для детей оказался благоприятным. Все дети получали соответствующее лечение.
Представляем описание 2-х историй родов больных с миастенией с осложненным течением беременности и родов.

1. Больная Ч., 22 лет поступила в отделение патологии с диагнозом: беременность 1, 38-39 недель. Миастения.

В анамнезе: детские инфекции, частые ангины. Росла полным малоподвижным ребенком. Менструация с 12 лет, через 30-35 дней по 6 дней, регулярные, болезненные. Замужем с 21 года, забеременела сразу же после вступления в брак. Масса 80 кг (ожирение 1-11 степени). В 18-летнем возрасте в период экзаменационной сессии появились симптомы заболевания миастенией: резкая мышечная слабость, поперхивание, двоение в глазах, исчезновение голоса, слабость в ногах, ослабление памяти, периодическое недержание мочи. Чувствовала некоторое улучшение в период интенсивной терапии.

Однако заболевание прогрессировало и больная прибегла к приему все возрастающих доз препаратов антихолинэстеразного действия. С наступлением беременности в связи с прогрессированием заболевания было рекомендовано прерывание беременности, от которого больная категорически отказалась.

Течение беременности, родов. В первом триместре беременности наступило ухудшение. Появилась быстрая утомляемость ног, общая слабость прогрессировала, появились расстройства жевания и глотания, голос приобрел носовой оттенок, ‘стал возникать птоз, отмечала одышку и расстройства сердечной деятельности. Принимала большие дозы прозерина и оксазила, при этом чувствовала облегчение. Во 2-ом триместре беременности состояние несколько улучшилось, можно было даже оценить как удовлетворительное. Затем за 2-3 недели до родов вновь ухудшилось самочувствие. Несмотря на прием больших доз прозерина и оксазила состояние не улучшалось, больная направлена в роддом при 38-39-недельной беременности. В процессе обследования выявлено следующее: консультация невропатолога — миастения в стадии обострения. Картина крови соответствовала сроку беременности, за исключением лимфоцитоза. Общий анализ мочи в пределах нормы. АД — 90/ 40 мм рт.ст. Ацетилхолин в крови снижен (0,11 мкг%, при норме 0,3-0,4 мкг%), Сахар крови — гипогликемия (70 мгр натощак).

Акушерский статус — размеры таза в пределах нормы. Матка увеличена соответственно 38-39 неделям беременности, в нормотонусе. Положение плода продольное, предлежание головное, головка слегка прижата к входу в таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное — 120-130 ударов в 1 минуту. Масса внутриутробного плода 3500,0 г. В стационаре получила следующее лечение: прозерин по 0,015 х 4-6 раз в день, оксазил 2 х 4 раза в день. Ввиду неэффективности назначен галантамин (1% раствор от 0,5 до 1 мл в/м; 10% раствор хлористого калия по 1 столовой ложке х 4 раза в день; АТФ — 1,0 в/мышечно). Ввиду перенашивания беременности дважды проведено родовызывание. Родился живой мальчик с признаками перенашивания, массой — 3700,0, длиной 52 см.

Осложнения в родах: первичная слабость родовой деятельности; проводилась стимуляция родов; во втором периоде — затруднена была потужная деятельность ввиду слабости мышечного тонуса в проксимальных отделах нижних конечностей; в третьем периоде — кровопотеря (550 мл), несмотря на профилактику атонии матки. В процессе родов симптомы миастении остались такими же, дополнительно выявлена одышка и исчезновение-голоса.

Во время родов проводилось лечение прозерином (25 мг) вместе с атропином (0,3-0,6 мг), с повторением через 5-6 часов, ингаляция кислорода, АТФ, профилактика внутриутробной асфиксии (сигетин). У новорожденного в первые 3-5 дней отмечалась вялость, гипотония мышц, явления начинающейся пневмонии. Проведена соответствующая терапия.

В послеродовом периоде наступила мышечная слабость, общее недомогание, гипотония, птоз. Получила препараты антихолинэстеразного действия и на 13-й день выписана с ребенком под наблюдение невропатолога с улучшением клиники миастении. Отдаленный результат — через 2 месяца после родов наступило резкое ухудшение состояния. Медикаментозное лечение стало малоэффективным, в ввиду прогрессирования заболевания больная подвергнута хирургическому лечению — удалению увеличенной вилочковой железы. Гистология — гиперплазия лимфоидной ткани. После операции состояние улучшилось, стало удовлетворительным, но полного излечения не наступило. Через 6 месяцев после операции наступила 2-я беременность, закончившаяся по медицинским показаниям абортом.

На основании развития больной в детстве (детские инфекции, ожирение, малоподвижность), массы тела взрослой (ожирение 1-II ст.) и начала заболевания, связанного со стрессовой реакцией в период экзаменов, данных гистологии удаленной вилочковой железы (гиперплазия), можно допустить, что в патогенезе миастении у больной — гипоталамические нарушения, связанные с инфекцией, а в последующем со стрессовой реакцией.

2. Больная Т., поступила в родильное отделение машиной скорой помощи по поводу кровотечения из родовых путей при сроке беременности в 36 недель и миастении.

В анамнезе — детские инфекции, частые ангины, грипп. Менструация с 15 лет, по 3-4 дня, через 28 дней, умеренные, безболезненные. Беременность IV-я, роды 11-е и 2 аборта.

Миастенией страдает с 1973 года. В 1977 году была операция — удаление вилочковой железы (гистология неизвестна), в послеоперационном периоде — трахеостомия. После операции почувствовала значительное улучшение общего состояния, но полного выздоровления не было.

Периодически были обострения основного заболевания.

В 1-ом триместре настоящей беременности отмечала ухудшение в виде быстрой мышечной утомляемости, слабости, поперхивания, двоения в глазах, исчезновения голоса.

В связи с кровотечением из родовых путей по поводу предлежания плаценты, по жизненным показаниям, без консультации и обследования невропатолога, больной была произведена операция — корпоральное кесарево сечение под местной инфильтрационной анестезией в сочетании с ингаляцией смеси закиси азота с кислородом, с введением дроперидола, атропина, пипольфена, прозерина, витаминов В , В , С.

Из-за стеноза гортани после трахеостомии эндотрахеальный наркоз с управляемым дыханием применить не удалось. Операция сопровождалась атоническим кровотечением несмотря на в/венную профилактику атонии. Проводились переливания крови и кровезаменителей и дополнительное введение сокращающих матку средств и прозерина.
79

В послеоперационном периоде миастенические проявления купировались приемом прозерина. У новорожденного (девочка весом 2800,0, длина 50 см) в первые 8 дней отмечались вялость, гипотония, снижение тургора. Выписана на 20 день в удовлетворительном состоянии с ребенком под наблюдение
невропатолога.

Related Articles

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *

Close